產前和產后心理健康臨床管理和服務指南

  • 時間:2015-10-28 15:08:15
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產前和產后心理健康臨床管理和服務指南

      在妊娠及產后期,女性會發生一些正常的心理改變,但也是心理健康疾病高發的一個階段。抑郁和焦慮是孕產期最常見的心理問題,約 12% 的孕產期婦女有抑郁,13% 有焦慮,還有一部分二者皆有。在產后第一年,抑郁和焦慮影響 15%-20% 的女性。而由于孕產期的特殊性,心理健康的管理與普通情況不同,具有原有精神疾病易復發或加重、病情變化快、難以識別的特點,并且用藥及停藥都存在對母親和胎兒的安全隱患。

       2014 英國國家優化衛生與保健研究所(NICE)發布了產前和產后心理健康臨床管理和服務指南(NICE guideline CG192),這一指南主要是針對孕期、產后(分娩后 1 年以內)以及育齡期女性精神疾病的識別、評價、護理和治療提出建議。

      指南包括抑郁癥、焦慮障礙、飲食失調、濫用藥物和酒精、嚴重精神疾病(精神病、躁郁癥、精神分裂癥、嚴重抑郁等);也包括亞臨床癥狀:輕度、中度、重度精神疾病。主要關注其在產前和產后的表現、風險和管理。

      孕產期焦慮性障礙包括驚恐障礙、廣義焦慮障礙(GAD)、強迫性精神障礙(OCD)、創傷后應激障礙(PTSD)和對孩子出生的極度恐懼,可以單獨發生,也可以和抑郁同時存在。

建議

      1. 聯合其他 NICE 指南:指南推薦在護理經驗和孕產期評估及治療中需要聯合其他 NICE 指南,共同指導臨床操作,包括成人精神病護理經驗(NICE guideline CG136)、成人 NHS 護理經驗(NICE guideline CG138)和 NICE 其他特殊精神疾病指南。

      2. 育齡期婦女                                              

      所有育齡期新發生、現有、過去存在精神疾病的女性需要考慮:避孕及妊娠計劃;妊娠和分娩對疾病的影響;疾病本身及其治療將對母親、胎兒或嬰兒、家庭健康教育的影響;不提供丙戊酸鈉用于治療急性或長期有精神疾病的育齡期女性。

      3. 孕產期護理原則

      與女性及其伴侶、家人和護理人員一起制定護理計劃,幫助婦女建立照顧、愛護孩子的角色,并評估、滿足其伴侶、家人及護理者的需要。當遇到患有精神疾病的未成年孕產期婦女時:了解當地和國家的未成年人保護法,確保患者從青春期到成人精神疾病護理的連貫性。

      協調護理:為孕產期患有精神疾病的婦女建立完善的護理計劃,所有的護理信息包括患者本身,都應當進行有效的交流,并根據孕周或嬰兒的年齡,所有干預措施應及時調整。

       4. 對計劃懷孕、孕期、產后婦女的治療,建議和監測管理

      4.1 提供信息和建議

      心理治療專家應根據患者個人情況,提供關于孕產期精神疾病的風險和治療的益處與危害信息:

      (1)孕產期精神疾病治療的益處與風險的不確定性;

      (2)對嚴重的精神疾病,治療可能帶來的益處;

      (3)女性對之前任何治療的反應;

      (4)精神疾病對婦女和胎兒(嬰兒)的潛在危害,不治療對精神疾病和家庭教育的影響;

      (5)在孕產期,尤其是產后 1 周,突然發生精神疾病癥狀的可能性(如躁郁癥);

      (6)每個治療選擇對母親和胎兒(嬰兒)的危害 / 風險;

      (7)積極治療的必要性,因為不治療存在對胎兒(嬰兒)存在潛在的影響;

      (8)停止或改變原有治療方案對婦女、胎兒(嬰兒)的風險。

      4.2 監測和增加交流

      整個孕產期,特別是在分娩后前幾個星期,護理人員應定期患者監測癥狀,并評估病情進展。

      可通過自我評估問卷表檢測癥狀,如愛丁堡產后抑郁量表(EPDS),患者健康問卷(PHQ-9)或 7 項廣泛性焦慮癥量表(GAD-7)。

      4.3 開始、維持和停止治療

      一般建議

      在孕產期開始治療之前,需要和患者討論:在此特殊時期,藥物干預可能出現高閾值,隨之出現高風險收益比,以及心理干預的潛在益處。

      如果患者在孕早期(前 3 月)服用了已知可能致畸的精神病類藥物,需要:

      (1)盡快確定妊娠;

      (2)解釋妊娠后停藥或改變藥物可能不會消除胎兒畸形的風險;

      (3)注意胎兒異常的篩查,在整個孕期提供咨詢;

      (4)向其解釋如果繼續服用藥物,增加監測的必要性和對胎兒的風險。

      如果對精神病藥物風險不清時,需向專科醫生咨詢建議。

      TCAs, SSRIs, (S)NRIs

      當選擇三環抗抑郁藥(TCA),選擇性 5- 羥色胺吸收抑制劑 (SSRI) 或 (5 - 羥色胺)去甲腎上腺素吸收抑制劑 [(S)NRI] 時,需要考慮以下問題:

      (1)孕婦先前對這些藥物的反應情況;

      (2)孕周;

      (3)藥物已知的生殖風險(胎兒心臟異常、新生兒持續性肺動脈高壓);

      (4)對藥物導致胎兒和孕期的其他風險的不確定性;

      (5)在使用 TCA,SSRIs 和 (S)NRIs 患者中,特別是帕羅西汀和文拉法辛,發生孕婦戒斷綜合征和新生兒適應綜合癥的風險。

      苯二氮卓類藥物

      對孕產期婦女不提供苯二氮卓類,除了用于短期治療嚴重焦慮和躁動;對計劃懷孕或哺乳的婦女考慮逐漸停止苯二氮卓類。

      抗精神病藥物治療

      對計劃懷孕或哺乳的婦女不考慮提供長效的抗精神病藥物,除非她對一種長效藥物反應良好和有非依賴性口服藥物的病史。

      建議服用抗精神病藥物的孕婦同時控制飲食和體重,參考孕產期體重控制指南(NICE guideline PH27)。妊娠糖尿病孕婦血糖監測參考妊娠期糖尿病(NICE guideline CG63),并進行口服葡萄糖耐受性試驗。

      抗癲癇藥對精神疾病(丙戊酸鈉,卡馬西平和拉莫三嗪)

      丙戊酸鈉

      對計劃懷孕、妊娠中或計劃哺乳的婦女不提供丙戊酸鈉用于治療急性或長期的精神疾病。如果婦女正在使用丙戊酸鈉,計劃懷孕,建議逐步停用;若已經懷孕,停止用藥,因為有導致胎兒畸形和神經發育不良的風險。

      卡馬西平

      不提供卡馬西平治療患有精神疾病并計劃懷孕,懷孕或哺乳的婦女;如果婦女正在服用卡馬西平,并計劃懷孕或已經懷孕,與她討論停用藥物的可能性(藥物有導致胎兒畸形的風險)。

      拉莫三嗪

      如果婦女懷孕期間正在服用拉莫三嗪,孕期定期檢查拉莫三嗪水平,直到產后。

      鋰

      (1)不提供鋰用于計劃懷孕或懷孕的婦女,除非抗精神病藥物治療一直沒有效;

      (2)如果婦女抗精神病藥物無效,正在使用鋰,并計劃懷孕或懷孕,需要確保:患者知情在妊娠前 3 個月期使用鋰有導致胎兒心臟畸形的危險,但風險的大小尚不確定;鋰會在母乳中高濃度,會對嬰兒產生潛在的風險;孕產期需要更頻繁的監測鋰濃度;

      (3)如果婦女正在服用鋰而懷孕,情況良好,應考慮在 4 星期后逐步停藥;

      如果婦女正在服用而鋰懷孕,病情不佳并處于復發高風險,考慮:逐漸換到抗精神病藥,或停止鋰和在孕中期重新開始用藥;如果她是復發高風險和抗精神病藥的療效不佳,可以考慮繼續服用鋰;

      (4)如果婦女繼續在懷孕期間服用鋰:需每 4 周檢測一次血漿中鋰水平,36 周以后每周 1 次;調整劑量,以保持血漿中的鋰含量在的治療范圍;當分娩發動后,確保產科團隊的監控,注意血漿鋰水平和體液平衡,有脫水和鋰中毒風險;分娩過程中停用鋰。

      5. 孕產期精神疾病診斷和轉診

      抑郁和焦慮障礙

      5.1 對產后早期的婦女,初次與初級護理人員或預約醫師見面時,詢問以下問題(鑒別抑郁):

      (1)在過去的一個月中,你是否經常有情緒低落,或感到沮喪、無望?

      (2)在過去的一個月中,你是否經常出現做事情時興致低落或感到不快樂?

      同時還應詢問關于焦慮的 2 項廣泛性焦慮癥障礙(GAD-2):

      (1)在過去的一個月中,你是否有感覺到緊張,焦慮或處于邊緣狀態?

      (2)在過去的一個月中,你是否有不能阻止或控制的焦慮?

      5.2 如果前兩個答案是陽性,有精神疾病高風險,或出現了臨床癥狀,需要考慮:

      (1)使用愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)或患者健康問卷(PHQ-9)作為全面評估的一部分,或

      (2)轉診婦女到她的 GP,或如果懷疑嚴重的精神疾病,直接轉診到精神專科人員處。

      5.3 如果 GAD-2 評分 ≥ 3,需要:使用 GAD-7 進一步評估或轉診到她的 GP,或如果懷疑嚴重的精神疾病,直接轉診到精神專科人員處。

      5.4 如果 GAD-2 評分 <3,但是仍然懷疑有焦慮的可能,詢問以下問題:

      (1)自己是否有避免到達公共場所或參加社交活動,并因此而困擾?

      (2)如果答案是陽性則按 5.3 處理。

      嚴重精神疾病

      孕產期婦女首次與服務機構接觸時應當詢問:任何過去或現在的嚴重精神疾病史、家族史及治療,有或懷疑有嚴重的精神疾病者需轉診到二級精神健康服務機構;如果婦女過去或現在有嚴重的精神疾病或一級親屬中有嚴重圍產期精神病史,需要在產后 2 周警惕產后精神病的癥狀。

      酒精和藥物濫用

      參考酒精濫用指南(NICE guideline CG115)和藥物濫用 - 心理干預指南(NICE guideline CG51)。

      6. 孕產期評估和護理計劃

      評估和診斷在孕產期懷疑有精神疾病應包括:

      (1)既往任何精神疾病史,包括在懷孕或產后期間;

      (2)身體健康(包括體重,吸煙,營養和活動水平)和任何身體健康病史;

      (3)酒精和藥物濫用;

      (4)女方對懷孕的態度,包括拒絕懷孕;

      (5)女方懷孕的經歷的她經歷的關于她和胎兒 / 嬰兒任何事情;

      (6)母嬰關系;

      (7)過去或現在精神疾病的治療,以及對治療的反應;

      (8)社交網絡和人際關系的質量;

      (9)生活條件和社會隔離;

      (10)精神疾病家族史(一級親屬);

      (11)家庭暴力和虐待,性虐待,精神創傷或被虐待的童年;

      (12)住房,就業,經濟和移民情況;

      (13)照顧其他兒童、青少年或成人。

      7. 孕產期提供干預

       所有醫療護理人員在提供孕產期精神疾病評估和干預時,需要了解這一時期的特殊性,以及會如何影響治療。

      8. 孕產期特殊心理健康問題的治療

      抑郁癥

       8.1 對于持續存在閾值以下抑郁癥狀,或輕、中度抑郁癥,考慮自我調節者,參考成人抑郁癥指南(NICE guideline CG90)1.4.2.2 節。

      8.2 對于曾有嚴重抑郁癥病史婦女,在孕產期出現輕度抑郁癥狀者,考慮使用 TCA,SSRI 或(S)NRI。

      8.3 對孕產期中度或重度抑郁癥,考慮以下幾點:

      (1)高密度心理干預(如 CBT);

      (2)如果婦女了解藥物與孕期精神疾病相關風險,可以使用 TCA,SSRI 或(S)NRI:若表示更傾向于藥物,拒絕心理干預,癥狀對心理干預反應不好;

      (3)如果婦女了解藥物與孕期精神疾病相關風險,單獨藥物或心理干預療效不好,可以二者聯合使用。

      8.4 如果服用 TCA,SSRI 或(S)NRI 用于輕度至中度抑郁癥治療的婦女懷孕,建議其逐漸停藥,并考慮自我調節,參考成人抑郁癥指南(NICE guideline CG90)1.4.2.2 節。

      8.5 如果孕婦服用 TCA,SSRI 或(S)NRI 用于治療中度抑郁癥,并考慮停止服藥,需要考慮她以前對藥物的反應,孕周,復發的風險,藥物相關風險和她的選擇,并與她討論:轉換到高密度的心理干預或換用更有效而風險較低的藥物。

      8.6 如果孕婦使用 TCA,SSRI 或(S)NRI 用于治療嚴重的抑郁癥,需要考慮她以前對藥物的反應,孕周,復發的風險,藥物相關風險和她的選擇,并與她討論:繼續目前的藥物治療,換用更有效而風險較低的藥物,結合高密度的心理干預和藥物,如果她決定停止服藥,轉換到高密度的心理干預。

      焦慮癥

      8.7 對于分娩極度恐懼婦女,專業護理人員應與其討論她的恐懼,并提供圍產期心理健康支持,參考剖腹產指南(NICE guideline CG132)1.2.9 節。

      8.8 對于孕產期持續閾值下焦慮患者,考慮自我調節,采用 CBT 基礎的自我幫助,持續 2-3 月,或超過 6 次 2-3 小時的談話。

      8.9 對孕產期焦慮癥患者,提供低密度心理干預或高密度心理干預作為初始治療,并參考 NICE 關于特殊精神疾病的指南,注意以下幾點:

      (1)只推薦高密度的心理干預用于創傷后應激障礙;                       

      (2)高密度的心理干預被推薦作為社交焦慮癥的初始治療;

      (3)治療進度應密切監測,2 周內如果癥狀沒有改善,應提供高密度的心理干預。

      8.10 如果婦女服用 TCA,SSRI 或(S)NRI 用于治療焦慮癥而懷孕,和她討論以下幾點:

      (1)逐漸停藥,并轉換到高密度的心理干預;

      (2)繼續服藥,如果她了解用藥與孕期心理健康問題風險,并且:已表示更傾向于藥物,拒絕心理干預,她的癥狀對心理干預反應不良;

      (3)換用更有效而風險較低的藥物;

      如果婦女了解藥物與孕期精神疾病的相關風險,單獨藥物治療或心理干預療效不好,可以二者聯合使用。

      飲食失調

      對孕產期飲食失調的婦女:提供心理干預,參考飲食失調指南(NICE guideline CG9);整個孕產期嚴密監測婦女的情況;評估是否需要對胎兒生長發育進行監測;參考母嬰營養指南(NICE guideline PH11)指導飲食。

      酒精和藥物濫用

      參考藥物濫用 - 心理干預(NICE guideline CG51)提供干預,并向專科醫師咨詢意見和治療,協同戒酒戒毒相關協會對患者進行治療。

      嚴重的精神疾病

      8.16 對躁郁癥婦女進行心理干預,包括:CBT,IPT 和行為雙相治療抑郁癥;當藥物改變或停止時,為減少躁郁癥復發的風險,進行有組織的個人,團體和家庭干預。

      8.17 如果孕婦發展成為躁狂癥或精神病,并未服用精神藥物,需提供抗精神病藥物。

      8.18 對患有精神病或精神分裂癥的婦女妊娠后,考慮參考成人精神病和精神分裂癥指南(NICE guideline CG178)1.3.7 節進行心理干預。

      8.19 如果躁郁癥患者懷孕并停止鋰或計劃母乳喂養,參考雙相情感障礙指南(NICE guideline CG185)1.5.3 -1.5.4 節使用抗精神病藥進行預防性用藥。

      8.20 如果患有躁郁癥的孕婦服用預防性用藥后發展為躁狂癥:

      (1)檢查預防性用藥劑量并維持;

      (2)增加劑量,如果預防性藥物是抗精神病藥物;

     (3)建議更改為抗精神病藥,如果她使用的是另外一類的預防藥物治療;

     (4)考慮鋰,如果患者存在嚴重的躁狂,并對增加劑量和改變藥物效果不佳;

      (5)考慮電休克治療(ECT),如果對鋰治療沒有反應。

      睡眠問題

      建議睡眠障礙的孕婦培養良好的睡眠習慣(包括有健康的就寢時間,避免咖啡因和減少睡覺前的活動)。對于有嚴重或慢性睡眠問題者,考慮異丙嗪。

      電休克治療

      電休克治療(ECT)考慮用于孕婦有嚴重抑郁癥,重度混合情感狀態或狂躁,緊張,其身體健康或者胎兒處于嚴重的危險情況。

      快速鎮靜

      需要快速鎮靜的孕婦處理時應參考 NICE 指南關于暴力、精神分裂癥和雙相情感障礙部分進行短期管理,除以下情況:

      (1)患者不適宜快速鎮靜后安靜;

      (2)可能對胎兒的危害;

      (3) 在對孕婦進行快速鎮靜時,應考慮到抗精神病藥和苯二氮卓類半衰期很短,如果使用了抗精神病藥時,應該采用最低有效劑量,考慮到新生兒錐體外系癥狀;如果使用了苯二氮卓類應考慮灰嬰綜合癥;

     (4)在圍產期,患者的護理應聯合兒科醫師和麻醉師加以密切監測(2007)。

      9. 婦女和嬰兒產后注意事項

       回顧婦女嚴重精神病的治療

       分娩后,對過去 / 現有嚴重精神疾病患者盡管精神上穩定,需要迅速回顧和評估精神藥物是否需要繼續用藥或調整劑量。

      監測孕期藥物對嬰兒的影響

      制定針對新生兒全面評估的標準,并考慮:藥物不良反應的變化,繼續監測的必要性,患者出院后繼續治療的必要性。

      對孕期有酒精或藥物濫用史的婦女及其嬰兒的護理

       在分娩后對產婦和嬰兒提供治療和支持,包括:先天性畸形或新生兒適應綜合征的全面評估,對產婦繼續進行心理治療和支持,監測嬰兒的反應。

      創傷性分娩,死胎和流產

      如果一個婦女的孩子是死胎或出生后不久死亡,需要和她及伴侶、家人討論以下的問題:

      (1)翻看寶寶的照片

      (2)擁有寶寶紀念品

      (3)看到寶寶

      (4)抱著寶寶

      這應該由有經驗的醫生進行,婦女及其伴侶、家人應該主動配合并進行后續隨訪治療。如果胎兒是在宮內死亡,這種措施應該在分娩前就開始,如果有需要可持續到分娩后。

      精神藥物和母乳喂養

      鼓勵患有精神疾病的婦女進行母乳喂養,除非她們服用卡馬西平,氯氮平或鋰(丙戊酸鈉不推薦用于治療育齡期婦女精神疾病)。如果產婦在哺乳的同時使用精神藥物,監測嬰兒對藥物的不良反應;評估哺乳期使用 TCAs、SSRIs、(S)NRIs 和抗精神病藥物的風險和好處,應考慮到:

      (1)這些藥物對母乳喂養的嬰兒安全的不確定性;

      (2)抗精神病藥物在母乳中的濃度取決于該藥物;

      (3)換用先前有效藥物的風險;

     如果對精神藥物風險不清時,需向專科醫生咨詢。

       母嬰關系

      一些患有精神疾病的婦女處理母嬰關系時可能會有困難,注意觀察產后的接觸,包括口頭交流,情感靈敏度和護理,評估母嬰關系。與產婦討論與嬰兒之間的關系,并提供治療和幫助。

      10. 服務機構

      應當建立圍產期心理健康咨詢的互聯網醫療機構,由心理治療專業人員及護理人員組成,應提供:圍產期多學科專家,可提供產科咨詢、建議和其他心理健康服務和社區服務;在高發病率地區,可以由獨立的圍產期專家小組提供(2007)。

      指南中使用的術語:

      焦慮癥:包括廣泛性焦慮癥,恐慌癥,強迫癥,恐懼癥,創傷后應激障礙和社交焦障礙。

       嬰兒:0-12 個月之間的嬰兒。

      高密度的干預:正式的心理干預,由經過專業訓練的心理治療師進行面對面形式心理咨詢(以團組的形式或個人)。   

      低密度的干預:由經過培訓的心理咨詢師(而不是治療師)提供心理或社會心理性的干預,主要是幫助患者進行自我調節。

      產后期:持續到分娩后 1 年。

      產后精神病:在產后出現的躁狂和 / 或抑郁癥狀,并且病情發展很快。

      精神藥物:所有用于治療精神疾病的藥物。

      嚴重精神疾病:嚴重 / 致殘抑郁癥,精神病,精神分裂癥,躁郁癥,分裂情感障礙和產后精神病。

      出生創傷:出生時的物理創傷,無論是早產還是足月產(例如器械助產,緊急剖腹產,重度會陰撕裂,產后出血等)。

      丙戊酸鈉:在英國可用的 3 種劑型:丙戊酸鈉緩釋片和丙戊酸(用于治療癲癇癥)和半丙戊酸鈉(用于治療急性躁狂癥和治療中出現狂熱反應的病人)。半丙戊酸鈉和丙戊酸鈉在體內都被代謝為丙戊酸,它是發揮藥理學活性的成分。

      婦女:有生育能力的女性,包括未滿 18 歲女孩。

 

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